Falkeblik.

Det faglige grundlag, klassifikation og begreber.
Af C. Scheel P.D. I Special pædagogik og Master i IT
Stifter af Neurological Games.
d.3/4-2019

Indhold
Indledning
Fokuseret opmærksomhed.
ICF-klassifikation, b140 Opmærksomhed;
Afledning eller afledelighed.
Eksekutive funktioner og Meta-kognitive strategier.
Sekventiel indordning og rækkefølge.
Træning af opmærksomhed og sekventiel indordning.
Neglekt og synsfelts-indskrænkning og udfald.
Neglekt
Andre indskrænkninger i synsfeltet;
øjenmotorik og sakkadetræning.
Læse og sprog-forståelse.
Agnosi og visuel genkendelse.
Rehabiliterings metoder og Falkeblik.
Neurological Games, forbehold
Bibliografi

Indledning.

Neurological Games har udviklet den neuropædagogiske spil serie kaldet Falkeblik, med henblik på voksne med opmærksomhedsnedsættelser som følge af sent erhvervet hjerneskade.
Neurological Games har udviklet den neuropædagogiske spil serie kaldet Falkeblik, med henblik på voksne med opmærksomhedsnedsættelser som følge af sent erhvervet hjerneskade.
Falkeblikserien er udviklet på baggrund af erfaring fra området og hviler på det faglige grundlag der er beskrevet nedenfor, hvor der også henvises til evidens og dokumentation hentet fra sammenlignelige, men ikke ens situationer. Dette er primært henvendt til fagfolk, men der er beskrevet de fleste af de anvendte begreber for at gøre det så tilgængeligt for flest muligt. Det skal dog bemærkes at det neuropædagogiske område ofte indeholder flere teorier og tilgange til den samme kognitive funktion, hvilket kan forekomme forvirrende, da disse ofte overlapper uden at være i overensstemmelse.
For at gøre det relativt overskueligt at relatere til specifikke borgeres funktionsniveau, uanset faggruppe, er ICF-klassifikationen anvendt.
I Falkeblik er den fokuserede opmærksomhed hovedformålet, understøttet af kompenserende strategier og de elementer der ligger i spilmediet, såsom feedback, points og lyde mv.
Da der indenfor neuropædagogikken oftest er en mangel på relevante materialer og der søges efter nye metoder, har Neurological Games valgt at vurdere hvilke kognitive vanskeligheder det også kunne tænkes at anvendes i forhold til. Anvendelse der ligger udover de specifikke opmærksomhedstyper beskrevet nedenfor er på eget ansvar, også selvom der fra Neurological Games side er foretaget en overordnet anbefaling, på udvalgte områder der ligger udenfor hovedformålet.
Det skal dog bemærkes at Neurological Games ikke forsker og derfor heller ikke producerer dokumentation for specifikke funktioner eller problemstillingerne i forbindelse med produkterne. Det faglige grundlag er derfor baseret på relevante litteratur studier, og det er derfor altid op til bruger og fagpersonale at vurdere en mulig effekt. Læs derfor venligst afsnittet; ”Neurological Games, forbehold og garantier.”
Bemærk venligst at Falkeblik serien på indeværende tidspunkt er under udvikling og at Neurological Games er meget optimistiske i forhold til resultatet.

Fokuseret opmærksomhed.

Opmærksomhed er en basal eller fundamental mental funktion. Den er grundlæggende og en forudsætning for kvaliteten og funktionen af andre mentale funktioner, som f.eks. hukommelse. Med andre ord, hvis man ikke kan være opmærksom på det man gerne vil huske, er chancerne for at huske det mindre.
Mateer og Sohlberg har dokumenteret at man kan opnå gode resultater med træning i opmærksomhed., for mennesker med erhvervet hjerneskade (Sohlberg and Mateer M. M., 1987) Dermed har de dokumenteret at opmærksomhedsfunktionen kan forbedres ved direkte træning.
I bogen om apopleksi beskriver Hysse B. Forchhammer at der er gjort forsøg med træning af opmærksomhed og mentalt tempo ved at anvende it- baserede træningsprogrammer og at disse forsøg har vist effekt af at anvende computerprogrammer til denne type af træning. (Grethe Andersen, 2016, s. 272-273)
Det er ikke alle kognitive funktionsnedsættelser der kan trænes direkte, men fokuseret opmærksomhed kan. Forbedringerne i funktionsniveauet for nogle typer af funktionsnedsættelser som følge af hjerneskade kan opnås ved psykoeducation og kompenserende strategier, men ikke ved direkte træning eller øvelse. Den ramte kan også opnå et bedre funktionsniv, med funktioner der kan trænes direkte, ved brug af psykoeducation og kompenserende strategier som supplement.
En kognitiv funktion er en funktion der foregår i hjernen.
Psykoeducation handler om at man lærer om ændringerne i egne funktioner efter en skade og betydningen af disse.
De kompenserende strategier handler om at tilegne sig nye måder at gøre ting på, der kompenserer for følgerne af en hjerneskade.
Fokuseret opmærksomhed, altså evnen til at holde opmærksomhed på opgaven er grundlæggende, når vi beskæftiger os med et eller andet med et bestemt mål.
Der findes rigtigt mange forskellige måder at se opmærksomhed på og især at organisere måden man ser opmærksomhed på, derfor har jeg valgt noget ud.
Fokuseret opmærksomhed har, i flg. Sohlberg and Mateer’s model, en række underkategorier, der også er beskrevet af Demery. (Sohlberg and Mateer M. M., 2001) (Jason A. Demery, 2006, s. 54) (Jason A. Demery, 2006, s. 54)



Vedholdendende opmærksomhed. Evnen til at fastholde fokus på en opgave over tid.
Selektiv opmærksomhed. Evnen til at holde fokus på noget og lukke noget andet ude.
Skiftende opmærksomhed. Evnen til at skifte opmærksomhed fra en ting til noget andet og tilbage igen.
Delt opmærksomhed. Evnen til at holde opmærksomheden rettet mod mere end en ting adgangen. (Sohlberg and Mateer M. M., 2001) (Jason A. Demery, 2006, s. 54)
Kompleksiteten og dermed hvor krævende opmærksomheds funktionen er, er stigende i følgende rækkefølge; vedholdendende, selektiv opmærksomhed, skiftende opmærksomhed til den mest komplekse som er delt opmærksomhed.

ICF-klassifikation, b140 Opmærksomhed;

Neurological Games har valgt at benytte WHO’s ICF-system for at kunne henvise til specifikke mentale funktioner i beskrivelsen af sværhedsgrader og hvilke funktioner der er involverede.
Da det er afgørende at den enkelte bruger mødes med de rette udfordringer og tilbydes de rette strategier, er det også væsentligt at gøre det så gennemskueligt som muligt at vælge de rigtige spil til den enkelte bruger.
ICF-systemet er valgt, fordi den er lavet med det formål at henvende sig internationalt på tværs af faggrupper og fordi der er fokuseret på en forholdsvis enkel beskrivelse af funktionsevner og funktionsnedsættelser, der er sigter mod at medtage samtlige menneskelige funktioner. ICF-systemet giver også mulighed for at, angive et ca. niveau af sværhedsgrad med eller uden støtte. (WHO, 2005, s. 14-15) Hver enkelt funktion har dels en overordnet gruppe, her opmærksomhed og en kode b140. Hver gruppe er så inddelt i mere specifikke områder, som f.eks. b1400 Fastholdende opmærksomhed osv. (WHO, 2005, s. 16-33)

Vedholdende opmærksomhed
b1400 Fastholdende eller vedholdende opmærksomhed, evnen til at fastholde opmærksomheden/koncentrationen på en opgave over tid.

Selektiv opmærksomhed.
b1408 Der findes ikke i ICF en kategori specifikt for selektiv opmærksomhed, derfor falder den ind under Andre specificerede opmærksomhedsfunktioner. Andre specificerede opmærksomhedsfunktioner, her selektive opmærksomhed, evnen til at fokusere på en ting og holde andre ude.

Skiftende opmærksomhed
b1401 Skift af opmærksomhed eller skiftende opmærksomhed, defineret som evnen til at flytte opmærksomheden fra en stimulus til et andet.

Delt opmærksomhed.
B1402 Kaldes i ICF opdeling af opmærksomhed og defineres som mentale funktioner bestemmende for evnen til at fokusere på to eller flere stimuli på samme tid. (WHO, 2005, s. 69)

Bemærk venligst, at delt opmærksomhed ikke er i fokus i Falkeblik serien.

Afledning eller afledelighed.

Hvad er afledning eller afledelighed?

Hvad er afledning eller afledelighed?
En person kan afledes indefra af egne tanker eller udefra af sanseindtryk. Afledning er når den fokuserede opmærksomhed rettes væk fra det man er i gang med og er fokuseret på. Dvs. at det vi ser på er om man evner at fastholde opmærksomheden på en opgave trods forstyrrelser, indre såvel som ydre.
Der er forskel på om man kan, altså har evnen til at fastholde opmærksomheden, trods forstyrrelser, eller om man bliver afledt. Vi taler altså ikke om motivation, da det er evnen til at fastholde opmærksomheden, selvom man er motiveret og gerne vil fastholde opmærksomheden, men ikke kan fordi man afledes.
Afledning eller afledelighed er ikke en funktion eller en evne, men omtales ofte som en følgevirkning af en funktionsnedsættelse. Derfor optræder afledning heller ikke i teorierne som en selvstændig funktion. I ICF har man valgt at lægge den ind under opmærksomhed generelt b140.
Hvorfor det er sådan bliver måske endnu tydeligere når vi kigger på en dansk oversættelse af Melvin Levin, der bruger ordet distraheret. (Levine, 2005, s. 99)
Her er det et spørgsmål om i hvilken grad man evner at vælge noget ud og give det opmærksomhed, fremfor noget andet, hvilket er selektiv opmærksomhed og i flg. Mel Levins teorier en del af input kontrollen.

Opmærksomhedsstyring:
Mel Levin taler om opmærksomhedsstyring og her bliver nogle af opmærksomhedsformerne fra Solhberg og Mateer sat ind i hans teorier om den overordnede opmærksomhedsstyring.
Mel Levine beskæftiger sig med input styring, altså evnen til selv at regulere/ fokusere på bestemte input, som en del af opmærksomhedssystemet.
Bemærk venligst at dette ikke er en fuldstændig beskrivelse af hans teorier om input styring men en udvælgelse af specifikke elementer.
Under styring af input har han blandt andet den selektive opmærksomhed, men også elementer som dybde og detaljeringsgrad. Dybde og detaljeringsgraden handler om at være i stand til at holde fokus på det rette niveau af detaljer eller helheder. Dette er tanken om at blive optaget af en detalje, eller komme til at fokusere for meget på en detalje, der er uvigtig i forhold til helheden.
Under styring af input har han også opmærksomheds spændvidde, som på den eneside handler om at fokusere på noget over tid, altså vedholdende opmærksomhed og koncentration, men som samtidigt også inddrager evnen til at skifte fokus, som er skiftende opmærksomhed. (Levine, 2005, s. 76-100)
Afledning er når opmærksomhedsstyringen træder ud af kraft.
I ICF-systemet er der ikke en specifik beskrivelse af opmærksomhed styring, her ville man beskrive sværhedsgrader i forhold til den specifikke nedsættelse af opmærksomhedsfunktionen, hhv. vedholdende opmærksomhed, selektiv opmærksomhed, skiftende opmærksomhed eller delt opmærksomhed, eller andre specificerede opmærksomheds funktioner osv. (WHO, 2005, s. 68-69)
De overordnede elementer i opmærksomhedsstyringen kan man indenfor ICF-systemet forstå som dele af organisering og planlægning, der i systemet hører under overordnede kognitive funktioner, b164.
Organisering og planlægning, b1641; Mentale funktioner såsom helhedsdannelse, systematisering, udvikling af metode, eller fremgangsmåde. (WHO, 2005, s. 72-73)

Eksekutive funktioner og Meta-kognitive strategier.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network er baseret på evidens og undersøgelser kommet med en række anbefalinger til rehabilitering af opmærksomhedsfunktioner for mennesker med erhvervet hjerneskade. De anbefaler at man også anvender kompenserende strategier til opmærksomheds funktions nedsættelser, udover den direkte træning. (Network, 2013, s. 21)
De kompenserende strategier kan man også betegne som Meta-kognitive, altså en de eksekutive funktioner som neurovidenskaben betegner dem, eller de overordnede kognitive funktioner som de hedder i ICF-systemet eller tænkning af højere orden, der er Levine´s betegnelse. Altså en række metoder eller strategier der sædvanligvis hører under eksekutive funktioner osv.
Meta kognitive funktioner kan også beskrives som de overordnede styrende funktioner.
Eksekutive funktioner kan beskrives som den bevidste kontrol, at man kan tage beslutninger og handle på dem. Dvs. at man forestiller sig noget, lægger en plan, fører planen ud i livet og evaluerer på resultatet, men det er mere kompliceret end som så, når man begynder at kigge på detaljerne af hvad det til sammen involverer.

I ICF beskrives de overordnede kognitive funktioner, b164, der består af;
abstraktion
organisering og planlægning,
administration af tid
kognitiv fleksibilitet
indsigt
dømmekraft,
problemløsning.
andre overordnede kognitive funktioner og
overordnede kognitive funktioner uden specifikation. (WHO, 2005, s. 72-73)

Hos Mel Levine forstås tænkning af højere orden som fem forskellige former nemlig;

Problemløsning,
tænkning i begreber,
kritisk tænkning,
regeltænkning
kreativitet, (Levine, 2005, s. 227)

De eksekutive funktioner er, i flg. Cantio;

 Selvbevidsthed/selvstyret opmærksomhed.
Selvbeherskelse  
Nonverbal arbejdshukommelse/ fx visuel forestillingsevne  
Verbal arbejdshukommelse/indre monolog  
Følelsesmæssig selvregulering.
Selvmotivation  
Planlægning og problemløsning (Cantio, 2017)

Bemærk venligst at Cantio har skrevet om eksekutive funktioner i forbindelse med ADHD, hvilket ikke gør nogen forskel, da de eksekutive funktioner er de samme. Beskrivelsen er valgt fordi den fremhæver de selvforvaltende og selv monitorerende elementer.
Eksekutive funktioner svarer stort set til de overordnede kognitive funktioner i ICF-Systemet, b164, selvom der her er fremhævet en række selvforvaltende elementer, som kort beskrives som tilpasning af adfærden efter omgivelserne, i ICF- systemet. De selvforvaltende elementer er selvbevidsthed, selvstyret opmærksomhed, selvbeherskelse, følelsesmæssig regulering og selvmotivation. De selvforvaltende elementer, indgår i ICF systemet under indsigt, b 1644, selvom impulsstyringen ikke er specificeret.

Anna Marie Langhoff Nielsen beskriver at de eksekutive funktioner ofte omtales som disse fire trin;
At få en ide,
At planlægge ideens udførelse
At udføre planen,
At vurdere og justere (Nielsen, 2016)

De funktioner der ligger i de forreste dele af hjernen, som er der hvor de eksekutive funktioner hører hjemme, kan inddeles i forhold til de to frontale områder i hjernen. De to områder er hhv. det dorsolateralt og det orbitale område.
Det dorsolaterale område varetager den tænkning, der gør os i stand til at tænke og handle rationelt.

Arbejdshukommelse,
vedvarende opmærksomhed (koncentration),
organisering,
strategisk planlægning,
målsætning og opfølgning
samt kognitiv fleksibilitet.

Det orbitale område varetager i flg. Anna Marie Langhoff Nielsen, den sociale og emotionelle intelligens eller tænkning.
Den emotionelle intelligens, kaldes også for den følelsesmæssige intelligens og er beskrevet af Daniel Golemann. (Golemann, 1995)

responshæmning,
empatisk tænkning
moralsk dømmekraft,
konsekvensberegning,
selvvurdering,
social aflæsning
evnen til at føle skyld og skam. (Nielsen, 2016)

Nu er der fire forskellige beskrivelser af det samme, man kan ikke sige at det ene er mere rigtigt end noget andet, blot at Anna Marie Langhoff Nielsens beskrivelse går mere i detaljen og forholder sig til hvilket område i hjernen der varetager de forskellige funktioner.
For at beskrive det samme i ICF-systemet ville man også skulle pege på en række andre områder under b122 generelle psykosociale funktioner, samt b126 temperament og personlighed. Grænsen mellem det emotionelle og de eksekutive funktioner som beskrevet i ICF, er ikke så klar som man kunne tro, da fundamentet for den sociale, emotionelle intelligens og den rationelle intelligens, er afhængig af emotionelle signaler fra kroppen. (Damasio, 1994)
De emotionelle signaler kommer primært fra det limbiske system og amygdala, der er hjernens alarmsystem. Amygdala betegnes også som broen mellem det følelsesmæssige og det intellektuelle. (Gade, 1997, s. 147) Både det limbiske system og amygdala er placeret inde i hjernen, mens de eksekutive funktioner, altså de styrende funktioner er placeret frontalt i hjernen, også kaldet pandelapperne.
De Meta-kognitive strategier er så at sige en række redskaber relateret til de eksekutive funktioner, som man kan lærer at bruge, f.eks. til at kompensere for en given funktionsnedsættelse. Metoderne bruges også i en lang række andre sammenhænge, så som læsning, læring og forskning mv.
Det betyder ikke at man, hvis man har en erhvervet hjerneskade og er ramt på de eksekutive funktioner, altså enten dorsolateralt eller orbitalt, at man ved at benytte Meta-kognitive strategier forbedrer sine eksekutive funktioner direkte, men man kan opnå et bedre funktionsniveau ved at lære at bruge dem.
Brugen af strategierne er der evidens for øger mennesker med komplekse og traumatiske hjerneskaders muligheder for at løse problemer, deltage i aktiviteter og løse opgaver, også hvis man er ramt på de eksekutive funktioner. Der er endvidere evidens for at dette også gør sig gældende når vi taler om opmærksomhedsfunktionerne. Det er dog vigtigt at strategierne og sværhedsgraden passer til den enkeltes udfordringer i givne situationer. (Network, 2013)
I Meta kognition indgår også viden om hvordan man selv fungerer. Når man lærer om hvordan man selv fungerer efter f.eks. en erhvervet hjerneskade så kaldes det også psykoeducation.
I Falkeblikserien er der fokus på fokuseret opmærksomhed, med undtagelse af delt opmærksomhed. Der er valgt en række Meta-kognitive strategier ud som man kan anvende direkte eller der lægges op til at man bruger.

Sekventiel indordning og rækkefølge.

Falkeblikserien gør brug af systematikken i rækkefølge eller sekventiel indordning, som en Meta-kognitiv strategi.
Sekventiel kommer af sekvens, altså en afgrænset rækkefølge af elementer der tilsammen udgør en helhed.
Sekventiel indordning handler om, evnen til at organisere elementer i en rækkefølge og genkende en rækkefølge. Der er altså tale om en systematik, som beskrevet under organisering og planlægning, b1641 i ICF. Dvs. At der er tale om en Meta-kognitiv strategi, som beskrevet ovenfor.
Sekventiel indordning består i flg. Mel Levine af en række under elementer;
Sekventiel perception. Perception er det vi opfatter via sanserne, det vi ser, hører, lugter og mærker. Sekventiel perception kan beskrives som evnen til at opfatte en rækkefølge eller trin.
Sekventiel hukommelse, kan forstås som evnen til at huske en bestemt rækkefølge. Det kan være rækkefølgen i en opskrift, i en handling, i en sangtekst osv.
Sekventiel produktion, handler om evnen til at udføre noget i en bestemt rækkefølge.
Sekventiel organisering, handler om evnen til at organisere noget i en rækkefølge, herunder også at forholde sig til tid og tidsforbrug.
Højere sekventiel tænkning, handler om at tænke systematisk og planlægge, herunder også at forstå og forudse hvilke konsekvenser det har at gøre noget i en bestemt rækkefølge. Inddeling i mindre trin kan ofte være en stor hjælp. (Levine, 2005, s. 179-189)
Detaljerede beskrivelser og begreber kan til tider være en hjælp til at forstå de forskellige dele i noget der er komplekst. Organisering og planlægning trækker på en lang række kognitive funktioner og er i sig selv mere komplekst end sekventiel indordning, men dermed også mindre specifikt.
Hvis beskrivelsen fra ICF-systemet anvendes alene, så kommer det til at fremstå som om der er tale om den mere komplekse planlægning og organisering, end blot den sekventielle indordning, fordi den sekventielle indordning ikke kan beskrives specifikt i systemet. (WHO, 2005, s. 72-73) Når funktioner der indgår i overordnede kognitive funktioner anvendes og indlæres som kompenserende strategier så kalder men dem for Meta-kognitive strategier.
Man kunne derfor vælge at beskrive det som sådan; b 1641, organisering og planlægning, sekventiel indordning eller rækkefølge.

Træning af opmærksomhed og sekventiel indordning.

Hos Mateer og Sohlberg i deres model om fokuseret opmærksomhed, findes selektiv opmærksomhed som en underinddeling af fokuseret opmærksomhed.
Selektiv opmærksomhed kan forstås som evnen til at fokusere på noget bestemt og lukke andet ude. (Sohlberg and Mateer M. M., 2001)
Problemer med selektiv opmærksomhed betyder at man let distraheres, altså ikke evner at holde fokus på noget bestemt, fordi man har svært ved at lukke noget andet ude. Man bliver med andre ord afledt.
Hvis vi forestiller os at vi ser på en mark med blomster og bliver bedt om at finde alle de gule kornmod.
Så betyder problemer med selektiv opmærksomhed at fokus skifter undervejs til bien der lige fløj forbi. Når bien så flyver forbi en flot rød valmue, der står ved siden af den smukke viol, så kan det betyde at vi nu må begynde forfra.
Som dokumenteret af Mateer og Sohlberg kan selektiv opmærksomhed trænes direkte. At en funktion kan trænes direkte betyder dels at man kan øve sig i at forbedre en bestemt funktion, men også at denne funktion bliver bedre af det. Det gælder langt fra for alle kognitive funktioner.
Man kan også gøre brug af en kompenserende strategi, såsom at lede efter de gule blomster ved at følge en bestemt systematik. En kompenserende strategi er en metode der forenkler en opgave eller kompenserer for følgevirkningerne af en funktionsnedsættelse. Den kompenserende strategi forbedrer ikke selve funktionen, men betyder at man kan udføre en opgave eller en aktivitet, selvom man har en funktionsnedsættelse. Lad os sige at vi begynder med at gøre det lidt mere enkelt ved at sætte alle blomsterne op på rad og række. Her er vi allerede ved at systematisere. Nu skal vi bare starte fra en ende af. Der vil stadigvæk komme en bi flyvende og de røde valmuer vil stadig være flotte, men hvis man laver en bestemt rækkefølge, så vil vi ikke skulle begynde forfra hver gang der er en flot valmue eller en bi flyver forbi, men blot vende tilbage til rækkefølgen og forsøge at holde os til den. Rækkefølgen eller den sekventielle indordning er her den kompenserende strategi. Når vi går senere hen vender tilbage til en mark hvor blomsterne ikke står på rad og række så vil vi stadig kunne lede efter de gule blomster relativt systematisk ved at bruge en rækkefølge eller sekventiel indordning. Selektiv opmærksomhed er en del af det der hos Mel Levine betegnes som input styring. Input kontrol eller input styring kan forstås som evnen til at styre hvad ens opmærksomhed rettes mod og hvad man er opmærksom på. Under styring af input, hos Levine, finder vi også dybde og detaljeringsgrad. (Levine, 2005, s. 76-100) Altså evnen til at holde fokus på at lede efter de gule blomster uden at komme til at fortabe os i hvordan hvert enkelt blomsterblad ser ud eller hvordan landskabet rundt om marken ser ud. Her ville det gøre det nemmere hvis vi forenklede landskabet og stillede blomsterne på rad og række. Når vi så derefter begynder at lede efter de gule blomster i en bestemt rækkefølge, så er det rækkefølgen og der hvor vi er kommet til i rækkefølgen, vi skal holde fast i og vende tilbage til. Rækkefølgen er den kompenserende strategi. Den kompenserende strategi er det der kan hjælpe med at spore os ind på den rette dybde og detaljeringsgrad, samt hjælpe med at vurdere om dybde og detaljeringsgraden ændrer sig undervejs hvis vi opdager at vi ikke holder os til rækkefølgen. Når vi så senere vender tilbage til marken, landskabet, blomsterbladene og bierne, så kan den kompenserende strategi være en støtte i at holde den hensigtsmæssige dybde og detaljeringsgrad, selvom opgaven er blevet mere kompleks. Dybde og detaljeringsgrad kan ses som bestående af; den fokuserede opmærksomhed, den selektive opmærksomhed, og den vedholdende opmærksomhed. Den fokuserede opmærksomhed, der handler om at holde fokus på noget bestemt, kan trænes direkte, ved at man øver sig i at holde fokus. Ved direkte træning af en funktion, mener man også at selve funktionen forbedres via træningen. Mel Levine benytter et begreb han kalder for kognitiv aktivering, under opmærksomhedsstyringen. Ved kognitiv aktivering mener han evnen til at holde et passende aktivitetsniveau i forhold til en given opgave eller aktivitet. Dette er en del af fokuseret opmærksomhed. Levine beskriver at aktiveringen kan være for lav og der derfor ikke rigtigt foregår en kognitiv proces relateret til aktiviteten, som når man kigger på en tekst uden at læse den. Den kognitive aktivering kan også være for høj, i flg. Levine, sådan at der f.eks. associeres i forhold til enkelte ord og teksten derfor ikke læses, men fokus er på associationen. (Levine, 2005, s. 99-100) Den vedholdende opmærksomhed der handler om at holde fokus over tid, hvilket også kan trænes direkte, ved at man øver sig i at holde fokus i længere og længere tid ad gangen. Den selektive opmærksomhed, der handler om at holde fokus på noget og lukke andet ude, kan trænes direkte, f.eks. ved at man holder fokus på noget bestemt og lukker andet ude. Det er præcis det samme vi foretager os når vi leder efter bestemte ting, såsom nogle nøgler. (Sohlberg and Mateer M. M., 1987) Hvid vi nu ændrer opgaven til at man skal finde de blomster der er ens, så er opgaven en anden, men man kan stadig gøre brug af rækkefølge som en systematik. Vi forestiller os at nogle blomster er ens og at de står på rad og række for at gøre det lettere. Opgaven er nu at se på den første blomst i rækken og så lede efter en blomst der er magen til. Dvs. at vi nu skal fastholde to rækkefølger, den med rækken af blomster vi ser efter om der findes en magen til og den rækkefølge vi leder efter en blomst der er magen til den første blomst. Når vi har undersøgt om der findes to ens af den første slags blomst, vender vi tilbage til den første rækkefølge og går videre til den næste blomst, for at sammenligne den med de resterende blomster. Det er skiftende opmærksomhed og selvom vi bruger rækkefølgen som en strategi så er det vi også træner direkte skiftende opmærksomhed. (Sohlberg and Mateer M. M., 1987) Det er mere kompliceret at finde to ens blomster, fremfor at finde de gule blomster. Systematikken, altså den Meta kognitive strategi er også blevet mere kompleks, fordi der nu er to rækkefølger at holde styr på. Der ikke er to aktiviteter i gang på en gang, og derfor er det ikke delt opmærksomhed, den ene rækkefølge er fastholdelse af et punkt, mens den anden rækkefølge afsøges aktivt. Det er skiftende opmærksomhed. I Falkeblik er designet med en stigende kompleksitet, det betyder også at de første spilscener er relativt enkle i forhold til målgruppen, med en enkel baggrund og få figurer på rad og række. Der gives point ved klik med musen på de rigtige elementer. Spillene lægger op til at spilleren gør brug af rækkefølge i selve scenerne, både når der er tale om at finde en type figurer eller to ens figurer. Feedbacken understøtter brug af rækkefølge, dels i ved point, men også i den visuelle feedback. Der er også hjælp at hente til rækkefølgerne, hvilket man også kunne kalde den sekventielle indordnings Meta- strategi. I en rapport fra 2011 fra European Academy of Neurology slår de fast at direkte træning og kompenserende er der evidens for har en effekt. (EFNS task force S. F. Cappa, 2011) I deres undersøgelse er i tvivl om hvad der er spontan remittering og hvad der skyldes rehabilitering af opmærksomhed i den akutte fase, da de ikke mener at der er tilstrækkelig evidens for dette. Med spontan remittering menes den bedring kroppen selv skaber i den akutte fase. De fleste sætter den akutte fase, efter en hjerneskade, fra skadens opståen til ca. 3 måneder efter skaden. Spontan remittering kan forekomme efter den akutte fase, men vil oftest være langsommere. Rehabilitering er en samlet indsats af forskellige faggrupper og faglige tilgange. De mener ikke at det er muligt at skelne mellem spontan remittering og effekter af rehabilitering i den akutte fase, på baggrund af den evidens der foreligger. Neurological Games bemærker at selvom der ikke er evidens for effekten i den akutte fase, så er der andre lignende områder hvor man taler om vigtigheden af en tidlig indsats, f.eks. sproglige vanskeligheder, afasi, som følge af hjerneskader. Så selvom der ikke foreligger evidens, så kan vi ikke se nogen grund til at vente til efter den akutte fase. De konkluderer at der efter den akutte fase er evidens for at direkte træning og kompenserende strategier virker. Der er dog enkelte undtagelser, især i forhold til skiftende opmærksomhed. Når skiftet i opmærksomhed styres af den ramte selv, er der evidens for at dette kan forbedres ved træning og kompenserende strategier, sådan at selve skiftet går hurtigere. (EFNS task force S. F. Cappa, 2011) Der er pt. ingen evidens for at skiftet i opmærksomhed kan trænes til at gå hurtigere, når den ramte ikke kan forberede sig på at skulle skifte opmærksomhed, som ved udefra kommende begivenheder. En stor del af de studier European Academy of Neurology studier de lægger til grund for deres evidens undersøgelse er baseret på rehabiliterings forløb eller træning, hvor computerbaseret opmærksomheds træning har været en del af dette. (EFNS task force S. F. Cappa, 2011, s. 548-551) Neglekt og synsfelts-indskrænkning og udfald. Bemærk at Falkeblik serien er ikke udviklet til neglekt, synsfelts-indskrænkning og synsfelts-udfald. Da Neurological Games er klar over at det neuropædagogiske personale ofte afsøger forskellige muligheder for at gøre brug af nye eller andre materialer, er de nedenstående overvejelser udelukkende medtaget for at klæde fagpersonale bedst muligt på til at lave en vurdering af materialets brugbarhed. Det er derfor være op til den enkelte fagpersons egen vurdering og risiko, om der kan tænkes at være en effekt. Nedenstående er et resultat af et mindre litteraturstudie. Neglekt Neglekt kan beskrives som manglende eller nedsat erkendelse af den ene side af kroppen eller det omgivende rum. Oftest mod venstre. Neglekt kan genoptrænes. (Hjernesagen, 2018) I videncenter for hjerneskades udgivelse af Fokus fra 2009 peges der på at de bedste resultater i forhold til neglekt er opnået med intensiv træning i årvågenhed med bevægelige elementer og med træning i stabile øjenbevægelser uden bevægelse af hovedet. De opnåede, markante forbedringer aftog et stykke tid efter endt træning. Evidens for resultaterne er opnået ved test, både før og efter, samt en baseline og skanninger. (Fokus, 2009) Walter Sturm beskriver følgende, om den anden del af forsøget; ”Patienter blev instrueret i, med stabile øjenbevægelser at følge mønstre med 30 til 70 prikker der flyttede sig fra højre til venstre side på skærmen, uden at de måtte bevæge hovedet.” (Fokus, 2009) Der er en relativ stor forskel på de aktiviteter der beskrives af Walter Sturm og dem der er i Falkeblik serien, da alle elementerne i Falkeblik er mere eller mindre statiske. Falkeblik er ikke udviklet med henblik på neglekt og er som sådan altså heller ikke optimeret i forhold til neglekt, selvom den sekventielle skanning er en del af Falkeblik og det anbefales at man spiller det på en relativ stor skærm. Man kan sige at det ikke er sandsynligt at spillere med neglekt ville kunne få noget ud af spille Falkeblik, derfor anbefaler Neurological Games at man anvender noget der er udviklet specifikt til målrettet en målgruppe med neglekt. Dette gælder især da neglekt oftest vil forekomme til venstre og Falkebliks sekventielle forløb går modsat det af Walter Sturm beskrevne, fra højre mod venstre, mens Falkebliks sekventielle forløb følger læseretningen. Den europæiske læseretning er modsat, fra venstre mod højre. Andre indskrænkninger i synsfeltet; Hysse B. Forchhammer beskriver at der er foreslået mange forskellige træningsstrategier der ofte bygge på gentagelser af stimuli forskellige steder i synsfeltet. Hun skriver også at der er en hel del viden om træning af synsfelts indskrænkninger sent i et forløb, altså en rum tid efter skadens opståen, og at disse studier viser nogen effekt af træning. Der imod er der mere tvivl om træning tidligere i forløbet. (Grethe Andersen, 2016, s. 273-274) Vi antager at det er den samme problematik, i forhold til evidens, der gør sig gældende her som tidligere beskrevet, under afsnittet om træning af opmærksomhed og sekventiel indordning. At der ikke er evidens for en klar forskel mellem spontan remittering og effekt af rehabilitering. Dvs. at der ikke er påvist nogen forskel, mens der på andre områder af kognitiv rehabilitering anbefales en tidlig indsats, som kan vise sig også at være gældende i denne sammenhæng. Der er forskel på om de stimuli der trænes med er i bevægelse eller statiske, i Falkeblik er elementerne statiske, hvorfor det ikke fungerer specielt godt i forhold til en direkte træning. Ønsker man derimod at træne den Meta kognitive strategi med sekventiel søgning, så er det ikke umuligt at der kunne være en effekt, men det må være op til den enkelte fagperson at vurdere. Øjenmotorik og sakkadetræning. Bemærk at Falkeblik serien er ikke udviklet til øjenmotorisk træning eller sakkadetræning. Da Neurological Games er klar over at det neuropædagogiske personale ofte afsøger forskellige muligheder for at gøre brug af nye eller andre materialer, er de nedenstående overvejelser udelukkende medtaget for at klæde fagpersonale bedst muligt på til at lave en vurdering af materialets brugbarhed. Det er derfor være op til den enkelte fagpersons egen vurdering og risiko, om der kan tænkes at være en effekt. Nedenstående er et resultat af et mindre litteraturstudie. De fleste synstræningsøvelser er mere krævende end det man bliver præsenteret for i Falkeblik og Falkeblik er heller ikke udviklet med henblik på synstræning, som sådan. For det første er Falkeblik et spil der foregår på en traditionel computerskærm, så yder kanterne af synsfeltet aktiveres ikke, da hele skærmen forventes at befinde sig i samsynsfeltet. I Falkeblik lægges der op til at man benytter sekventiel skanning som Meta-kognitiv strategi, den sekventielle skanning er forskellig afhængig af om det er et finde-ting spil eller et find to ens spil. I finde-ting spillene er den sekventielle skanning enkel; dvs. at man skanner skærmen linje for linje, fra venstre mod højre, altså i læse retningen. Om man som spiller vælger at gøre dette eller ej, er op til den enkelte, men der gives point alt efter hvor godt man løser denne opgave. I find to ens spillene er den skanningen lidt anderledes, i det der lægges op til at spilleren går frem efter en enkelt sekventiel skanning, på linje fra venstre mod højre og for hvert enkelt element, fastholder det objekt man er kommet til, mens man i en ny sekventiel skanning søger efter om der findes en mangen til, og så fremdeles. I feedbacken dukker de rigtige objekter op i den sekventielle rækkefølge, hvorfor spilleren promptes til at se efter det objekt der dukker op på skærmen og derved følge objekterne i den sekventielle rækkefølge gældende for den specifikke spiltype. Derved kunne man godt betragte det som en øjenmotorisk mini øvelse, forudsat at man ikke bevæger hele hovedet eller kroppen. (Jessen, 2015) Det svarer til at man flytter øjnene fra et sted til et andet uden at dreje hovedet, f.eks. mellem to kryds på en linje, en såkaldt sakkadetræning, men i Falkeblik indenfor et begrænset areal i samsynsfeltet. (Vejlefjord, 2018) DEM testen (DEVELOPMENTAL EYE MOVEMENT TEST) indeholder øvelser. Et eksempel er rækker af tal yderst på i hver side af et A4-ark. Man bliver så bedt om at læse tallene op fra oven og ned i hver kolonne, den vertikal del af testen. Den horisontale del af testen indeholder ligeledes to rækker af tal på hver yderst i hver side af et A4-ark, mens tre tal er på den horisontale linje mellem hver af de to rækker. Dette kan man sige svarer til den metode man ville anvende i Falkeblik, selvom hele linjen fra begyndelsen ville være fyldt og således fuldt beskrevet, samt at linjerne og objekterne på linjerne er langt større. (Boulet, 2012) Typen af tests betegnes også som sakkadetest. Brugen af testen er ret udbredt og der er udviklet standarder i en række lande. (Alessio Facchin, 1, & 3 Tony Carnevali, 2012) Det skal bemærkes at der har været en del kritik af DEM testen, i forhold til om den reelt tester effekterne af sakkadetræning. Bemærk at Falkeblik serien er ikke udviklet til sakkadetræning. Det må derfor være op til den enkelte fagpersons egen vurdering om der kan tænkes at være en effekt. Læse og sprog-forståelse. Da der ikke findes et stort udvalg af forskellige ord i Falkeblik, da dette er forsøgt gjort så enkelt som muligt, så vil effekten af træning med Falkeblik med henblik på læse og sprog-forståelse være yderst begrænset. Overordnet vil der være to sætninger der går igen hhv.; Find de ens figurer Find alle _____ Dyrene, hundene, fiskene, duerne, kattene, hestene, fuglene. Der vil være mulighed for at få læst sætningerne op. Det der kan være noget mere kompliceret er feedbacken, men spillet giver ingen indikation af om feedbacken er forstået eller ej. Agnosi og visuel genkendelse. Visuel genkendelse er evnen til at genkende, indprente eller forstå meningen med visuelle stimuli og identificere ting. Visuel agnosi er en manglende evne til at genkende, indprente eller forstå betydningen af visuelle stimuli, selvom synsfeltet, skrapheden, rumlig kontrast følsomhed, farvesyn og form diskriminationen er intakte. Agnosi er specifik for den visuelle logiske proces, i det genstande kan opfattes og genkendes korrekt via andre sanser. Agnosi eller den manglende evne til at genkende objekter kan ikke forklares ved andre kognitive problemstillinger eller sproglige problemstillinger, afasi. (Zihl, 2011, s. 185) Agnosi er relativt sjældent og kan være vanskeligt at adskille fra andre kognitive problemstillinger, da kognition er involveret i næsten alle aspekter af visuel perception. Der er mange kognitive evner involveret, såsom opmærksomhed, hukommelse, styring og planlægning af den visuelle undersøgelse, selektion, identifikation og genkendelse af visuelle stimuli, den overordnede styring af øjenbevægelser, samt en lang række visuelle funktioner. (Zihl, 2011, s. 185-186) . I det efterfølgende er der fokuseret på agnosi. Agnosier kan opdeles i flere underkategorier, det er der forskellige måder at gøre på. Her er et overblik: Visuel, objekt og form agnosi, der betyder at man ikke visuelt kan genkende komplekse objekter eller billeder, selvom de basale visuelle funktioner er intakte (Forchammer, 2018) (Zihl, 2011) Simultan agnosi der betyder at man kun ser en ting eller delelement adgangen. (Forchammer, 2018) Prosopagnosi, der betyder at man ikke kan genkende ansigter, heller ikke velkendte ansigter. (Forchammer, 2018) (Zihl, 2011) Farve agnosi, hvilket medfører en forstyrret farve genkendelse. (Forchammer, 2018) Topografisk agnosi, hvilket medfører manglende orienteringsevne, da steder og overordnede omgivelses faktorer ikke kan bruges til at finde vej og lokalisering. (Zihl, 2011) Bogstavs agnosi, (ren aleksi) er en form for erhvervet ordblindhed, hvor kun læsningen er påvirket, mens bogstavslyd genkendelse, ordlyd genkendelsen og skrivning er intakt. (Zihl, 2011) I ICF findes en kategori kaldet b156 Opfattelse. Der defineres som specifikke mentale funktioner bestemmende for genkendelse og fortolkning af sensoriske stimuli. En af underkategorierne hedder b1561 Synsopfattelse. Mentale funktioner bestemmende for at man kan genkende og fortolke former, størrelse, farver og andre synsindtryk. Der findes også en underkategori der hedder b1565 Visuospatial sanseopfattelse. Den defineres som; mentale funktioner bestemmende for, at man ved synets hjælp kan afgøre, hvor genstande befinder sig i omgivelserne eller i forhold til en selv. Hvilket vil sige at ICF ikke har så detaljeret en inddeling som ovenfor, men at største delen af de kategorier der er beskrevet som agnosi svarer til b1561 Synsopfattelse, med undtagelse af måske visuospatial sanseopfattelse, hvis det visuospatiale er en del af topografisk agnosi, hvilket jeg gætter på at det er, men det er pt. blot mit gæt. (WHO, 2005, s. 71) Rehabiliterings metoder og Falkeblik. Josef Zihl beskriver i sin bog ”Rehabilitation of Visual Disorders” deres fremgangs metoder i en rehabilitering og et lille klinisk studie. De arbejder med at lade deltagerne se på fotografier. De laver indledningsvis, en detaljeret analyse af fejl i den visuelle identifikation og genkendelse, hos hver enkel deltager, inden rehabiliteringen/undersøgelsen. De konkluderer, at den kognitive proces der kræves for at overvåge egen proces med at udvælge og vurdere valget af karakteristika, som bruges til at identificere objekterne, samt processen med at vurdere og evaluere resultaterne af egne resultater, mangler. Proces med at udvælge og vurdere valget af karakteristika, samt processen med at vurdere og evaluere resultaterne af egne resultater, er baseret på sandsynlighed og udspringer af erfaring. Deres tilgang til det er, at de bedste resultater opnås ved træning i at benytte og udvælge specifikke visuelle træk ved objekterne, fremfor at benytte nonvisuelle stikord eller ledetråde og kontekst, da dette ikke direkte forbedrer den visuelle genkendelse. (Zihl, 2011, s. 190) Det gør de med den begrundelse at det giver et bedre dagligt funktions niveau, hvis den ramte ikke skal benytte sig af nonvisuelle ledetråde og ledetråde fra kontekst, men i højere grad kan benytte sig af specifikke karakteristika for i den visuelle genkendelse. De vælger at arbejde med at forbedre brugen af specifikke visuelle træk, i kombination med træning i visuel struktureret skanning og orientering. De arbejder med at skanne eller følge deltagernes øjenbevægelser, både før under og efter rehabiliteringen/undersøgelsen. Skanningerne viste at de personer med agnosi i undersøgelsen, sammenlignet med en kontrol person, brugte meget længere tid på at skanne et billede, med mange flere punkter og genbesøg af punkterne, samt at deres skanning var uorganiseret og ineffektiv. Dvs. at de brugte megen tid og energi på den visuelle skanning, samt at de risikerede at misse relevante visuelle karakteristika, hvilket kan vanskeliggøre genkendelsen. Deltagerne havde synsfeltsudfald, hvilket er en af grundene til at man vælger at arbejde med struktureret skanning, eller oculomotor -skanning, altså øjenbevægelser. De arbejder også med at forbedre deltagernes farve-skelneevne. Deres resultater er markante. Som eksempel; den ene person i undersøgelsen bruger, før rehabiliteringen/undersøgelsen 139 fikspunkter på at skanne et billede af en scene. Efter træning af oculomotor -skanning, det kan sammenlignes med træning af skanning i struktureret rækkefølge, som i Falkeblik, falder antallet af fikseringspunkter til 95. (Zihl, 2011, s. 194 & 201) Som beskrevet under afsnittet om ”Øjenmotorik og sakkadetræning”, se ovenfor, så begrænser Falkeblik serien sig til samsynsfeltet, men i denne sammenhæng ville det være tilsvarende, for så vidt som man kun beskæftiger sig med fotomateriale, der også befinder sig i samsynsfeltet. Når de ramte skal bruge det, ude i virkeligheden, så vil den træning i struktureret skanning som Falkeblik giver mulighed for sandsynligvis ikke være nok og skal derfor understøttes af træning der inddrager hele synsfeltet og dybden, men som et delelement i en rehabilitering, vil det sandsynligvis være fint. Proces med at udvælge og vurdere valget af karakteristika, samt processen med at vurdere og evaluere resultaterne af egne resultater, er baseret på sandsynlighed og udspringer af erfaring, det trænes derefter. Inden studiet og rehabiliteringen gik i gang, under de indledende analyser, var der eksempler på at æbler blev identificeret som en rød bold, mens hindbær blev identificeret som røde æbler. Et andet eksempel var at runde grønne frugter altid blev identificeret som æbler. Det er måske rigtigt i nogle sammenhænge, men vil også gælde for pærer, grønne tomater osv. En deltager brugte hår længde til at skelne mænd fra kvinder. Dvs. alle de langhårede blev identificeret som kvinder mens de korthårede blev identificerede som mænd, hvilket er upræcist da mænd også kan være langhårede, såvel som kvinder kan være kort hårede. Dette er blot nogle eksempler på ikke brug af ikke specielt anvendelige karakteristika og konsekvenserne heraf. En del af træningen var at finde mere specifikke og præcise karakteristika, at anvende dem og at evaluere resultatet i forhold til om det forbedrede genkendelsen. De valgte at graduere feedbacken, der blev givet med det samme, fra om genkendelsen af en tomat er mere præcis end at genkende en tomat som en rød rund frugt., mens at genkende en rød tomat, som et lille rødt æble eller en lille rød bold, blev betragtet som ukorrekte. Gradueringen og præcisionen i feedbacken, ligger langt over den feedback der gives i ”Falkeblik”, men fremgangsmåden er også krævende i forhold til arbejdstimer og de ramte kan ikke selvtræne, hvis feedbacken skal gives med det samme og deltagerne derfor skal have individuel undervisning. I ”Falkeblik” kan gives en lydmæssig feedback og en pointfeedback, som kommer prompte, hvilket er en fordel, for læringsprocessen. Det er i langt højere grad op til den ramte selv at udvikle præcise og specifikke karakteristika, ved evt. også at gøre brug af den hjælp der er i spillet til figur genkendelse og sammenligning. I ”Falkeblik” er der intet tids pres, hvorfor de ramte kan bruge tid på at udvikle gode karakteristikas og der er udfordringer med sammenligninger mellem figurer, hvilket gerne skulle skærpe opmærksomheden på små forskelle, da figurerne skal være helt ens. I undersøgelsen havde deltagerne et meget begrænset tidsrum til at genkende objekterne under tests, men jeg antager at der er brugt tid under træningen. Falkeblik kan bedst sammenlignes med træning og ikke test, da det er målet med serien. Umiddelbart er min vurdering derfor at ”Falkeblik-serien”, eller dele af den muligvis kan benyttes til agnosi, afhængigt af om det vurderes at den ramte, efter og med støtte og instruktion fra et rehabiliteringsteam, vil være i stand til monitorere og modificere egen proces, eller hvornår i deres proces de evt. vil være i stand til dette. Eller sagt på en anden måde, regulerer og vurderer spillerne deres egne valg af karakteristika mens de spiller eller ej. Hvis de ikke gør det, opnår de ikke den langsigtede forbedring ved at problemløse løbende, herunder også ud over afslutningen af rehabilitering og træning med spillene, hvilket vil være optimalt. Om den ramte evner at monitorere og modificere egen proces afhænger blandt andet af de overordnede kognitive funktioner, ICF b164, og vil være baseret på en individuel faglig vurdering. I sidste ende bør der ligge en individuel faglig vurdering til grund for om man mener at den ramte vil få noget ud af ”Falkeblik”. Hvis spilleren skal forholde sig til den strukturerede skanning, kunne det være en ide at slå den detaljerede feedback til i spillet, således at resultater fra den strukturerede skanning bliver synlige, hvilket kan støtte selvmonitoreringen. Bemærk at størrelsesforhold mellem figurerne ikke kan bruges som karakteristika i de af Falkeblik spillene der er på en enkel baggrund og derfor ikke er illustreret som om de foregår i et naturalistisk scenarie. Dette kan være en hæmsko, i nogle sammenhænge. For nu at vende tilbage til undersøgelsen og resultaterne af denne: I undersøgelsen, efter træning af valg og integration af objekt karakteristika, falder antallet af fikspunkter i skanningen yderligere til 69. Det er en samlet forbedring fra 139 til 69, fikspunkter i skanningen, eller den visuelle afsøgning. Testpersonen havde 23 fikspunkter på samme opgave. Det må siges at være et markant resultat, selvom det er et af de bedste i undersøgelsen. Josef Zihl skriver yderligere at de har evidens for forbedringer der rækker langt ud over selve perioden med undersøgelsen og rehabiliteringen, hvilket må siges at være interessant. (Zihl, 2011, s. 203-205) Som med alt muligt andet, er der ikke nogen garanti for at Falkeblik vil have den ønskede effekt hos hver enkelt af de ramte med agnosi, men det lyder relativt sandsynligt, baseret på den udvalgte litteratur. Neurological Games, forbehold. Neurological Games er et produktionsselskab, dvs. at hovedformålet ikke er forskning, men produktion. Derfor er produkter, såsom Falkeblik serien, primært baseret på vurdering af den tilgængelige viden i litteraturen og erfaringer fra arbejdet med sen hjerneskadede. Umiddelbart indgår der ikke i et produktionsselskab muligheder for at videnskabeligt teste produktionerne i et større studie af relevante grupper af mennesker med specifikke kognitive vanskeligheder. På det neuropædagogiske område findes en række større studier og materialer der er standardiserede, når vi taler om de mere generelle vanskeligheder. Som studiet ovenfor beskriver kan mange af de tilgængelige studier indenfor hjerneskadeområdet have et meget begrænset antal deltagere, t. eks. Josef Zihl´s beskrivelse af et meget lille studie, med god grund, da der ikke er mange med de specifikke vanskeligheder. Dette gælder også, på indeværende tidspunkt for studier hvor digitale medier er benyttet i forbindelse med neurorehabilitering. Litteraturstudier, som dette er så langt som Neurological games har mulighed for at bevæge sig i nærheden af en form for plausibel dokumentation, men det er op til hver enkelt bruger og faglige medarbejder at vurdere en mulig effekt i forhold til den enkelte. Der er derfor ikke garantier for om spillene har den ønskede effekt- vi beklager. Spillene bliver testede, men ikke i et omfang der kan betegnes som et kvantitativt studie, hvilket i øvrigt er ret udbredt for området. Eller sagt med andre ord, vi er ret begejstrede for vores produkt, Falkeblik, de foreløbige tests er positive, men garantier og beviser strækker sig ikke længere end til dette litteraturstudie. Falkeblik baserer sig på at finde elementer blandt andre og denne metode, i forhold til opmærksomhed, har længe været benyttet i testmateriale og undervisningsmateriale i rehabiliteringen af voksne med sent erhvervet hjerneskade, som en metode til dels at teste, men også til direkte træning. Derfor forventes falkeblik at fungere på linje med dette, men med implementering af den kompenserende strategi, som ligger udover direkte træning, hvorfor forventningerne fra Neurological Games er høje. God fornøjelse. Med Venlig Hilsen Bibliografi Alessio Facchin, M., 1, 2. S., & 3 Tony Carnevali, O. (2012, Jan). The Developmental Eye Movement (DEM) Test: . Retrieved from ResearchGate: https://www.researchgate.net/publication/257142048_The_Developmental_Eye_Movement_DEM_Test_Normative_Data_for_Italian_Population Boulet, O. C. (2012, 08). DEm-Test_Notes.pdf. Retrieved from http://drboulet.com/: http://drboulet.com/wp-content/uploads/2012/08/DEM-Test-Notes.pdf Cantio, P. p. (2017, 11 16). www.psykiatrienisyddanmark.dk. Retrieved from www.psykiatrienisyddanmark.dk/dwn653550: www.psykiatrienisyddanmark.dk/dwn653550 Damasio, M. D. (1994). Descartes error. New York: Avon Scienence. EFNS task force S. F. Cappa, T. B. (2011). EFNS_guideline_2011_Cognitive_rehabilitation. Retrieved from https://www.eaneurology.org: https://www.eaneurology.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2011_Cognitive_rehabilitation.pdf Fokus, V. f. (2009, Marts). 16. årgang nummer 1 marts videnscenter for hjerneskade. TEmA: vi ser med hjernen. Retrieved from Docplayer: https://docplayer.dk/37826867-16-aargang-nummer-1-marts-videnscenter-for-hjerneskade-tema-vi-ser-med-hjernen.html Forchammer, H. B. (2018, dec 7). FOKUS PÅ SKJULTE HANDICAP - BETYDNING FOR PATIENTER. OG OMGIVELSER Hysse Birgitte Forchhammer Ledende neuropsykolog, Glostrup hospital. Retrieved from Docplayer: https://docplayer.dk/9888437-Fokus-paa-skjulte-handicap-betydning-for-patienter-og-omgivelser-hysse-birgitte-forchhammer-ledende-neuropsykolog-glostrup-hospital.html Gade, A. (1997). Hjerneprocesser, kognition og neurovidenskab. København : Frydenlund. Golemann, D. (1995). Fælelsernes intelligens. Valby: Borgen. Grethe Andersen, D. D. (2016). Apopleksi, sygdom, behandling og organisation. København: Munksgaard. Hjernesagen. (2018, April 16). Hjernesagen. Retrieved from Hjernesagen om hjerneskader: https://www.hjernesagen.dk/om-hjerneskader/n/neglekt Ingles, N. W. (2001). Effectiveness of Attention Rehabilitation After an Acquired Brain Injury: A Meta-Analysis. Retrieved from Neuropsycologi: http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.465.8373&rep=rep1&type=pdf Jason A. Demery, P. (2006, 4 17). Traumatic Brain Injury. Retrieved from SlidePlayer: https://slideplayer.com/slide/11600330/ Jessen, M. (2015). v æ r d A t v i d E o M s y n s t r æ n i n g. Retrieved from DocPlayer: https://docplayer.dk/30503-V-ae-r-d-a-t-v-i-d-e-o-m-s-y-n-s-t-r-ae-n-i-n-g.html Levine, M. (2005). Hjernen bag lysten til at lære - Neuropædagogik i teori og praksis. Danmark: Dansk psykologisk forlag. Network, S. I. (2013, march). https://www.sign.ac.uk. Retrieved from Brain injury rehabilitation in adults A national clinical guideline: https://www.sign.ac.uk/assets/sign130.pdf Nielsen, A. M. (2016). viss.skanderborg.dk. Retrieved from https://viss.skanderborg.dk: https://viss.skanderborg.dk/Admin/Public/Download.aspx?file...på_livet...2016... Sohlberg and Mateer, M. M. (1987, jan 4). Effectiveness of an attention-training program. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, volume9, 1987,issue 2., 117-130. Retrieved from www.tandfonline.com/: https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/01688638708405352 Sohlberg and Mateer, M. M. (2001). Cognitive Rehabilitation: An Integrative Neuropsychological Approach. New York: GuildFord Press. Vejlefjord. (2018, Dec 7). Vejlefjord - Neurooptometri er en vigtig del af den tværfaglige rehabilitering. Retrieved from www.trainyoureyes.com: https://tye.dk/media/8000/Neuro-optometri-er-vigtig-i-den-tvaerfaglige-rehabilitering-Vejle-Fjord.pdf WHO, o. S. (2005). ICF, International klassifikation af funktionsevne funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Viborg: Munksgaard. Zihl, J. (2011). Rehabilitation of Visual Disorders After Brain Injury, 2nd Edition. East Sussex: Psychology Press.