Eksekutive vanskeligheder.
af C. Scheel, Oprind. 2005 CVU - Cph.
Intro:
Her har jeg valgt at benytte en opgave som jeg har haft arbejdet på i forbindelse med min PD. i specialpædagogik, hvilket er grunden til at det ser således ud. Beklager at der anvendt en del fagtermer.
Bemærk venligst at jeg for at gøre det så tydeligt som muligt har valgt at fremstille vanskelighederne meget forenklet og kun teoretisk, dvs. at de bliver meget forstærkede og karikerede. Virkeligheden ser oftest meget mere varieret ud og der vil oftest være tale om grader af vanskelighederne.
Begrundelse:
Jeg er interesseret i at undersøge hvilke problemstillinger elever med eksekutive vanskeligheder har, frem for at finde løsnings forslag, da undersøgelse ligger til grund for løsningsforslag. Jeg har også valgt at undersøge disse samspil på et rent teoretisk plan, da teorier giver en skematiseret og dermed forenklet tilgang, som jeg håber kan give et teoretisk overblik, der så senere kan danne udgangspunkt for praksis. Elever med erhvervede hjerneskader står overfor en omstillingsproces der kræver en del personlig udvikling og i den forbindelse, noget ny indlæring, hvorfor jeg har valgt at se på samspillet mellem vanskelighederne og almen kvalificering, samt læringsteorier.
Problemformulering:
Hvilke vanskeligheder har elever med eksekutive vanskeligheder i forbindelse med læring og den nyorienterings proces, som mennesker med erhvervet hjerneskade helst skal igennem for at generobre deres liv, når man kun ser på de rent kognitive vanskeligheder ?
Metode og indhold:
A, Eksekutive vanskeligheder og beskrivende begreber.
At beskrive de eksekutive vanskeligheder, samt at finde frem til og anvende det bedst egnede sæt beskrivende begreber.
B: Eksekutive vanskeligheder og revalidering.
Elever med erhvervet hjerneskade står overfor nogle opgaver der fordrer personlig kvalificering for at tilpasse sig deres nye livs situation. Denne proces beskriver FN som revalidering. Jeg vil se på hvordan de eksekutive vanskeligheder spiller ind i revalideringsprocessen, ved at tage udgangspunkt i de beskrivende begreber for eksekutive vanskeligheder og sammenholde dem med kategoriseringen i almen kvalificering.
C: Eksekutive vanskeligheder og læring.
Jeg vil undersøge hvilken betydning har det for den ramtes indlæring at have eksekutive vanskeligheder, ved at se på vanskelighederne sammen med forudsætningerne for behavioristisk og adfærdsmodificerende pædagogik, samt radikal konstruktivisme.
D: Sammenfatning og konklusion.
Litteraturliste, noter, bilag og figur.
A: Eksekutive vanskeligheder og beskrivende begreber.
Jeg har tilstræbt at lave en relativ systematik via beskrivende begreber af de eksekutive vanskeligheder, for at kunne anvende dette til de senere overvejelser. Eksekutive vanskeligheder handler primært om defekter i styring og kontrol og personligheds ændringer. Det er komplekse funktioner og de er ikke lokaliseret et enkelt område i hjernen, men fælles for dem er at de er kritisk afhængige af præfrontal cortex. (n.1) Der er en del uoverensstemmelser mellem hvordan forfatterne, dels placerer de eksekutive vanskeligheder og dels betegner og placerer de specifikke funktionsnedsættelser, hvorfor jeg har forsøgt at sammenskrive de gennemgående tendenser.(se bilag 1) Jeg har valgt at anvende de begreber der kan uddrages af beskrivelserne hos Paulson, Gjerris og Sørensen, da jeg finder at disse er mest funktionsbeskrivende. Af hensyn til opgavens omfang vil en del forenklinger forekomme. (n 2)
De to primære områder i det præfrontale cortex er:
Den orbitale del placering se billedet ovenfor.
Personligheds ændringer:
Skader i dette område medfører ændringer i de stabile mønstre i adfærdstræk og sociale reaktioner der karakteriserer et individ, der normalt gør at vi genkender personligheden. Området er forbundet med det limbiske system, især amygdala, der er lærenemt når det handler om belønning og straf, og som har stor betydning for fremtidig adfærd. Kropsfornemmelser udløses fra det limbiske system, andre strukturer i hjernen husker hvordan dette system reagerede på bestemte situationer og derved fastholdes eller genopstår følelsen i lignende situationer, hvorfor man ofte vil reagere ens ved lignende situationer.
Personligheds ændringerne omfatter nedsættelser på følgende områder:
Manglende empati,
den ramte kan fremstå følelsesmæssigt afstumpet, mangle empati og handle ansvarsløst. De træffer ofte de forkerte eller uhensigtsmæssige beslutninger og selvom det kan ligne psykopati, er det det ikke, da personen ikke vil regulere sine valg selvom det gang på gang går ud over dem selv og der er ikke som ved psykopati er tale om beregnende til egen fordel. Personer med orbitofrontale skader vil ofte skabe dårlige vilkår for sig selv, mens psykopaten vil skabe dårlige vilkår for sine omgivelser.
Manglende hæmninger.
De sociale spilleregler vil der ofte være en teoretisk viden om, men det har ingen indflydelse på hvordan den ramte agerer. Den ramte vil ofte gøre det der falder dem ind, uanset om dette er sociale acceptabelt eller ej. De kan ændre adfærd i forhold til drifter og mad.
Tænkning uden følelse.
Intuition kan defineres som lynhurtige kognitive processer baseret på kropssignaler. Når dette er forstyrret er der ikke noget kropsligt signal til at guide os og derfor kan flere valg muligheder fremstå som værende lige gode, hvilket kan gøre det vanskeligt at træffe beslutninger, selvom den ramte er intellektuelt uforandret. Den ramte er nødsaget til at gennemtænke en række muligheder i en bestemt situation når denne er stillet overfor valg, dette gør hele beslutningsprocessen langsom og ofte ineffektiv.
Manglende selvbevidsthed
Der er ikke tale om at personer med orbitofrontale skader ikke har følelser, de kan aktivere dem når de intellektuelt overvejer hvad de ved om en given situation, men følelserne bliver ikke automatisk aktiveret i en given situation som hos personer uden skader. Den ramte har ikke den fornødne selvindsigt til at se at deres handlinger eller ord har konsekvenser for andre eller dem selv. Personer med orbitofrontale læsioner kan virke rastløse og ubekymrede, og de kan fremstå følelsesmæssigt forfladiget eller forsimplet.
Den laterale del, især dorsolateralt:
se figur 1 for placering. Skader i den laterale del medfører overordnet vanskeligheder med styring, kontrol og selvmonitorering, samt om en depressions lignende personligheds ændring, der handler om manglende indre styring.
Apati og stimulusbunden adfærd: .
Den laterale del står i forbindelse med hippocampus. Ved skader i den laterale del hæmmes den målrettede adfærd eller den sættes helt i stå, udover de basale behov, dette kan fremstå som en slags pseudodepression, da der ikke er initiativ. Den ramte kan være helt eller delvist afhængig af ydre styring, for at igangsætte eller ændre adfærd. Når den ramte er ydre styret vil de ofte gentage omgivelserne, eller imitere dem, eller de vil automatisk udføre den handling en genstand eller en situation lægger op til uanset om dette er socialt acceptabelt eller ej. Der er ikke tale om en vilje bestemt handling, men en ydre styret.
Kognitive skøn:
En del ramte kan ofte have vanskeligt ved at vurdere ting og de begår derfor fejlskøn, herunder særligt tidsmæssigt. De har vanskeligt ved at vurdere hvor længe noget varer eller hvor ofte det forekommer. Når den ramte har fejlvurderer situationer føler de sig ofte misforståede af deres omgivelser eller giver omgivelserne skylden. De kan have en teoretisk viden om deres hjerneskade og dennes konsekvenser, men det medfører ikke nogen handlingsændring og de vil ofte agere som om de ikke kender deres hjerneskade eller som om det ikke har nogen betydning, derfor vil deres selvbillede ofte ikke være i overensstemmelse med omgivelsernes. Det er ofte lettere for dem at genkende eller acceptere fysiske følger af en hjerneskade, end de kognitive og usynlige.
Kognitiv fleksibilitet, kan inddeles i to reaktiv og spontan fleksibilitet:
Reaktiv fleksibilitet
Den laterale del justerer reaktioner og handle muligheder fra øjeblik til øjeblik og sammenholder de automatiserede funktioner med at tænke over og justere handlinger og strategier ved at hente informationer fra fortiden og forsøge at forudsige fremtiden eller sandsynlighed beregne konsekvenser og samspil. Når de eksekutive funktioner er gået i stykker fanges personen i automatiserede handlinger eller i nuet og derved opstår perseveration. I perseveration ligger også vanskelighederne med at stoppe op, at igangsætte og at skifte spor. Den laterale del af det præfrontale cortex giver mulighed for at gå fra bare at handle eller reagere instinktivt til at reflektere eller vælge en handle mulighed. Hos mennesker med skader i del laterale del ses ofte regression til primitive forsvarsmekanismer, især i stressede situationer, dette skyldes sandsynligvis at den orbitale del får større autonomi, fordi den laterale dels refleksive adfærdshæmning er reduceret eller ikke er der.
spontan fleksibilitet
Skader i den laterale medfører også en form for manglende iderigdom, hvorfor der ved problemløsningsopgaver ofte vil fremkomme relativt få løsninger fra den ramte. Dette medfører også at de gentager sig selv eller er uvirksomme. Den ramte kan have vanskeligt ved planlægning af handlinger, at udvikle nye strategier og tackle nye udfordringer, mens velkendte udfordringer og opgaver klares upåvirket, dette fordi forestillings evnen og fantasi er påvirket og er væsentlige elementer i at ændre og finde på nyt.
Målrettethed og planlægning
Målrettet adfærd er planlægning i trin eller over tid fordi noget kommer før andet og der skal være mulighed for fleksibilitet, så man kan skifte strategi undervejs. Det vil sige at der opereres med mange ting på en gang, viden fra forskellige områder, strukturering af viden og tanker, overvejelser og planlægning, samt evt. udsættelse eller aktivering af bestemte handlinger efter behov. Dorsolaterale skader betyder ofte at den ramte afledes og ikke kan fastholde sin opmærksomhed på en i gangværende aktivitet og heller ikke vende tilbage til tidligere aktiviteter, hvis de bliver afledt, hvorfor resultatet bliver planløst eller kaotisk.
Abstraktionssvækkelse.
Den ramte vil ofte have vanskeligt ved at forstå metaforer, ordsprog, overbegreber og under forståethed og vil være mere konkret tænkende.
Misperceptions syndromer:
Ved hukommelsesnedsættelse af andre årsager end skader i præfrontalt cortex, kan der som følge af manglende monitorering og kontrol af genkaldelsen opstå konfabulering. Herunder redublikativ paramnesi, vrangforestilling om der findes flere steder der ser ens ud, Capgras syndromet der er en vrangforestilling om at personer kan være dobbeltgængere.
Derudover:
læsioner lavt i frontallappernes medialflade opfører sig som ved orbitofrontale skader, mens skader mere dorsalt på medialfladen har initiativsvækkelse som det mest udtalte symptom. En del diffuse skader og multifokale skader, samt skader i talamus og basalganglierne give ofte anledning til lignende symptomer(n.3)
Sammenfattende overvejelser:
Jeg finder at skaderne, som de rent teoretisk er fremstillet her, både de orbitale og de laterale, og især begge dele på en gang, har nogle funktionsnedsættelser der har vidt rækkende konsekvenser for den enkeltes muligheder for at fungere normalt, dog må der tages højde for, at der her rent teoretisk ikke eksisterer gradueringer af vanskelighederne, i den forstand at der ved denne teoretiske tilgang til området kun skelnes mellem hvilke vanskeligheder der er og hvilke der ikke er. Der stort set ikke er taget højde for hvordan funktionsnedsættelserne indbyrdes påvirker hinanden, samt at der er set på skader både orbitalt og lateralt og begge dele ikke behøver at optræde samtidigt, selvom de er delt op kan det at begge dele er beskrevet godt fremstå meget omfattende. Jeg oplever at skader i virkeligheden er langt mere varierede end den her teoretiske fremstilling
B: Eksekutivevanskeligheder og revalidering.
Her har jeg forsøgt at overveje hvilke vanskeligheder de ramte kan have i nyorienterings processen og på hvilke områder. Ifølge FNs standard regler om lige muligheder for handicappede hedder det: Betegnelsen ”revalidering” anvendes om den proces, der tilsigter at sætte handicappede i stand til at opnå og bevare det optimale funktionsniveau på det fysiske, det sansmæssige, intellektuelle, mentale og /eller sociale område og dermed give dem mulighed for at ændre deres liv og opnå større uafhængighed osv.(n.4)
For se på hvad der kan være vanskeligt i en nyorienteringsproces har jeg valgt at tage udgangspunkt i et forsknings projekt om almen kvalificering hvor de aktuelle personlighedsmæssige kvalifikationskrav blevet sammenfattet i en kategorisering og overveje muligheder og vanskeligheder ved eksekutive vanskeligheder(n.5). Der vil forekomme forenklinger:
Intellektuelle kvalifikationer,
der typisk omfatter betegnelser som rationel, systematisk og analytiske tænkning, sociologisk fantasi, problemløsning, perspektiv bytte og færdigheder i diagnosticering, vurdering, planlægning, o. lign. - centreret om den enkeltes kapacitet til rationel adfærd.
Præfrontale skader:
Der er ikke tale om at den ramte er intellektuelt reduceret ved præfrontale skader, men funktionsnedsættelserne vil have en indirekte påvirkning på kvaliteten og relevansen i tænkningen.
Orbitale skader:
Medfører tænkning uden følelse og vil beslutnings processer være langsomme og upræcise, samt kvaliteten i diagnosticeringen eller vurdering påvirkes. Manglende hæmninger og empati vil medføre en adfærd, hvor den ramte vil ser bort fra omgivelserne og gentagende skaber vanskeligheder for sig selv. Ved vanskeligheder med selvbevidsthed vil den ramte ikke kunne vurdere sin egen situation realistisk.
Laterale skader:
Apati og stimulusbunden adfærd vil betyde at den ramte oplever deres bevidsthed som tom. Ved vanskeligheder med kognitive skøn vil den ramte have vanskeligt ved at vurdere en situation korrekt. Ved vanskeligheder med kognitiv fleksibilitet vil de ikke kunne skifte perspektiv og spor, og de vil mangle fantasi. Ved vanskeligheder med målrettethed og planlægning vil de optræde planløst eller kaotisk. Abstraktions nedsættelse vil medføre vanskeligheder med analytisk tænkning. Misperceptions syndromer kan medføre at vrangforestillinger bliver udgangspunktet for tænkningen.
Perceptions – kvalifikationer,
der drejer sig om præcis sansning, herunder f.eks. typisk iagttagelse og opfattelses præcision – centreret omkring, hvad der i fagsprog betegnes som sensibilitet.
Orbitale skader:
Ved manglende empati vil fornemmelsen af andre ikke være tilstede. Ved manglende selvbevidsthed vil de ikke være opmærksomme på egen situation, følelser eller have indsigt i egen andel af et socialt samspil.
Laterale skader:
Apati og stimulusbunden adfærd kan forstås som en mangel på indre signaler. Problemer med kognitive skøn vil medføre at iagttagelser vil være upræcise. Vanskeligheder med abstraktion vil det iagttagne være mere konkret end situationen eller omgivelserne lægger op til. Misperception og konfabulering kan forstyrre perceptionen uden at den ramte er klar over at der er tale om vrangforestillinger eller ”digtning”.
Selvbeherskelses – kvalifikationer,
dækker af betegnelser som ansvarlighed, pålidelighed, udholdenhed, nøjagtighed, koncentrationsevne, kvalitets – og service orientering, - centreret om den enkeltes tilbøjelighed og kapacitet til at handle i overensstemmelse med generelle forskrifter.
Orbitale skader:
Manglende hæmninger vil betyder at der ingen selvbeherskelses vil være. Manglende selvbevidsthed betyder at den ramte ikke kan se egen andel eller har et realistisk billede af eget ansvar i en given situation, da de heller ikke har empati, kan de ikke umiddelbart bremses af at læse omgivelsernes reaktion.
Laterale skader:
Apati eller stimulusbunden adfærd er ydre styret og derfor er der ingen indre styring, hvilket er en af de centrale dele i selvbeherskelses kvalifikationen. Manglende kognitiv fleksibilitet vil betyde at de vil have vanskeligt ved at justere og reflektere over egne handlinger. Den nedsatte refleksive adfærdshæmning kan betyde at de får impulsgennembrud, herunder vredes udbrud og derved mister selvbeherskelsen.
Individualitets – kvalifikationer,
der typisk dækkes af betegnelser som selvstændighed, selvtillid og kreativitet – centreret om den enkeltes evne til at fungere på egen hånd, ikke mindst i uforudsete situationer.
Orbitale skader:
Tænkning uden følelse medfører en langsom og ineffektiv beslutningsproces og valg mulighederne vil fremstå som værende lige gode, hvilket kan have uheldige følger. Manglende selvbevidsthed kan betyde at man vurderer sig selv ”skævt”, oftest er der tale om overvurdering eller urealistisk ubekymret.
Laterale skader:
Apati og stimulusbunden adfærd er betinget af ydre styring. Det manglende initiativ betyder at selv for individet hensigtsmæssige handlinger ofte ikke vil blive iværksat. Vanskeligheder med kognitive skøn betyder at den enkelte ikke kan vurdere egne evner og ikke kan tage højde følgerne af egen hjerneskade. Manglende kognitiv fleksibilitet vil betyde at de vil have vanskeligt ved at justere og reflektere over egne handlinger og adfærd. Deres manglende iderigdom vil gøre det vanskeligt for dem at finde på nye og mere hensigtsmæssige måder at handle på. Ved manglende målrettethed og planlægning vil betyde at deres handlinger bliver planløse og kaotiske. Abstraktions svækkelsen kan betyde at de misforstår nogle typer af informationer. Misperception og konfabulering kan give et skævt udgangspunkt for at træffe hensigtsmæssige beslutninger.
Sociale kvalifikationer,
omfatter betegnelser som samarbejds- og kommunikationsevne, omgængelighed og sociabilitet – centreret om den enkeltes evne til at fungere i samspil med andre.
Orbitale skader:
Den manglende empati eller pseudopsykopati vil betyde at de vil have meget vanskeligt ved at indgå i sociale samspil og nedsat selvbevidsthed vil betyde at de har vanskeligt ved at reagere relevant på egne følelser, og dermed virker forfladiget eller afstumpede. Tænkning uden følelser gør at de vil være længere om at respondere på omgivelsernes kommunikation. Manglende hæmninger vil betyde at de vil optræde upassende i forhold til de sociale spilleregler.
Laterale skader:
Apati og stimulusbunden adfærd vil betyde at de ikke tager initiativer i samværet, at de vil gentage eller imitere omgivelserne og de vil reagere på ydre stimuli, uanset om dette er socialt acceptabelt eller ej. Ved vanskeligheder med kognitive skøn vil de have vanskeligt ved at vurdere egne evner og de vil ofte føle sig misforståede. Manglende kognitiv fleksibilitet vil betyde at de vil have vanskeligt ved at justere og monitorere egen adfærd i samværet. Den nedsatte refleksive adfærdshæmning kan betyde at de får impulsgennembrud, herunder vredes udbrud. Ved nedsættelser på målrettethed og planlægning vil det være vanskelig for dem at følge aftalte regler, at holde aftaler eller udføre deres del af fælles opgaver. Abstraktionsnedsættelser kan betyde at omgivelserne skal ændre kommunikationen til noget konkret, for at den ramte forstår budskabet. Capgras syndromet, der handler om at den ramte forestiller sig at, som eksempel at ægtefællen ikke er den ægte men en dobbeltgænger, kan forstyrre relationerne.
Motivationelle kvalifikationer,
dækket af en række betegnelser som initiativ, dynamik, gå –på - mod, åbenhed, lærelyst, omstillingsberedskab o. lign. – centreret om den enkeltes potentiale til at følge med i og medvirke i udviklingen( den meget anvendte kategori fleksibilitet bruges ofte som samle betegnelse for dette område, men griber til dels også ind over de sociale kvalifikationer)
Orbitale skader:
Manglende empati vil betyde at de ikke kan motiveres af at gøre andre glade el. lign.. Tænkning uden følelse betyder at alt virker lige godt, hvilket kan ses som ligegyldighed og den manglende selvbevidsthed betyder at der ikke er en indsigt i hvad den ramte selv ønsker sig, hvorfor motivationen vil være svækket eller svingende og de fremstå som rastløse eller for ubekymrede til at gøre noget.
Laterale skader:
Apati og stimulusbunden adfærd er ydre styret, det vil betyde at de kan godt deltage villigt og vedholdende i aktiviteter, der er ydre styret. Nedsat evne til kognitive skøn kan påvirke motivationen, da situationen, deres egen sygdom, eller begrundelserne for at engagere sig i eller gøre noget, kan være fejlvurderet. Nedsat kognitivfleksibilitet kan have betydning for om de kan fastholde en motivation hvis noget ændres. Hvis den spontane fleksibilitet er nedsat vil deres manglende iderigdom betyde at de gentager sig selv eller bliver uvirksomme. Ved nedsat målrettethed og planlægning de vil have vanskeligt ved at fastholde og forfølge et resultat og den lette afledelighed vil betyde at de distraheres fra opgaven undervejs.
Sammenfattende overvejelser:
Funktionsnedsættelserne spiller ind på alle de personlige kvalifikations områder der spiller en rolle i revaliderings processen, selvom der er en forskel i hvor påvirkede de forskellige områder er, så er problemet omfattende, dog må der tages højde for, at der her rent teoretisk ikke eksisterer gradueringer af vanskelighederne og at der stort set ikke er taget højde for hvordan funktionsnedsættelserne indbyrdes påvirker hinanden, samt at der er set på skader både orbitalt og lateralt, selvom de er delt op . Udover de direkte følger af funktionsnedsættelserne kan man sige at den indirekte påvirkning spiller en ikke uvæsentlig rolle for funktionsniveauet. Det område jeg ser som det mest påvirkede er det sociale område, især hvis der er vanskeligheder med selvbeherskelsen også, men også individualitets kvalifikationer er væsentlig påvirket, især hvis der er apati og stimulusbunden adfærd. Begge områder er områder der er centrale for livskvaliteten, nemlig selvstændigheden og mulighederne for at klare sig selv, samt forholdet til omgivelserne. Det kan altså alene betinget af funktionsnedsættelserne være vanskeligt for den ramte at opnå den af FN anbefalede uafhængighed, selvom man kan stræbe efter dette for og med den enkelte.
C: Eksekutive vanskeligheder og læring.
Revalideringsprocessen eller nyorienteringsprocessen efter en hjerneskade rummer efter min vurdering to hovedelementer, en aflæring af nogle tidligere vaner og forestillinger, samt en indlæring af kompenserende strategier, egne ændrede forudsætninger og hjerneskadens betydning for at den ramte kan opnå størst mulig livskvalitet og autonomi.
Jeg vil se på mulighederne for adfærdsmodificering og indlæring for mennesker med eksekutive vanskeligheder. Af hensyn til opgavens omfang vil forenklinger forekomme.
Behavioristisk og adfærdsmodificerende pædagogik:
er ikke en entydig tilgang, da der er divergerende opfattelser indenfor retningen og denne har udviklet sig gennem årene. Der arbejdes primært med respons og stimuli. Skinner fremhæver især konsekvensen af en adfærd som den faktor der får os til ændre adfærd eller handle på en bestemt måde. Konsekvensen kan være belønning eller straf der undertrykker eller understøtter (reinforcere) en bestemt adfærd. I forholdet til straf skelnes mellem to typer, noget der ubehageligt, som at få skæld ud, eller fjernelse af noget der er behageligt (reinforcere), som eksempel lommepenge. Der arbejdes også med udslukning (extinction) eller ignorering, som en konsekvens af en adfærd. Mens andre lægger vægt på den udløsende stimuli. Nogle indenfor den adfærdsmodificerende pædagogik begrænser sig til at arbejde med direkte observerbare responser, mens andre medinddrager følelser, tanker, forventninger og planlægning, under den forudsætning at disse begreber er underkastet de samme lovmæssigheder som den motoriske adfærd. Det kræves under alle omstændigheder at den der har det pædagogiske ansvar optræder med en konsekvens overfor den lærende, så den lærende efterhånden skal kunne forudsige hvilke konsekvenser en adfærd vil medføre.
Der benyttes en adfærdsligning til at analysere en adfærd(n.6):
S Stimulus R Respons K Konsekvens.
Orbitale skader:
Hjernens belønningssystem fungerer normalt ved hjælp af transmitterstoffet dopamin og er afgørende for om vi føler lyst eller ulyst I indlærte situationer. Den ramte er ikke ufølsom over for belønning og staf, men den kropslige fornemmelse udløses ikke automatisk i lignende situationer, hvorfor konsekvensen af en adfærd ikke vil kunne forudsiges eller på forhånd mærkes af den ramte, da selvbevidstheden er nedsat. Tænkning uden følelse vil betyde at alle valg vil se lige gode ud, selvom de måske kan analysere sig frem til hvad de bør gøre, vil manglende hæmninger betyde at de vil gøre hvad der falder dem ind og være indifferente overfor konsekvensen. Manglende empati vil betyde at de vil have vanskeligt ved at aflæse retningslinjer fra omgivelserne i en given situation. Mennesker med orbitale skader kan indlære en teoretisk viden om hvordan de bør handle i en bestemt situation, så mangler tænkningen uden følelser de grundlæggende forudsætninger for at rette ind efter adfærdsmodificerende pædagogiske principper, da behag eller ubehag ikke automatisk aktiveres i forbindelse med lignende stimuli.
Laterale skader:
ved apati og stimulusbunden adfærd vil en bestemt stimulus kunne udløse en bestemt respons og når dette er indlært vil den ramte sandsynligvis gentage samme adfærd ved samme stimuli. Men da adfærden er ydre styret er der ikke tale om at den ramte selv vil iværksætte en bestemt handling for at opnå ros eller undgå straf, nærmere at stimuli vil pr. automatik udløse en bestemt respons. Ved vanskeligheder med kognitive skøn vil den ramte ikke kunne vurdere konsekvensen af en handling, ligesom de ved nedsat reaktiv fleksibilitet vil have vanskeligheder med at rette ind og ved nedsat spontan fleksibilitet vil de have vanskeligt ved at finde på en passende respons, mens en tilrettevisning eller et eksempel vil give dem bedre muligheder for at komme på en passende respons, da de vil kunne imitere eller gentage omgivelserne.(n.3)
Radikal konstruktivisme.
Piaget antog at iagttagelse af verden ikke er mulig, medmindre iagttageren har dannet sig nogle strukturer, som det nye kan forbindes med. Radikal konstruktivisme mener at iagttagelse og tilegnelse af viden er en aktivproces for den lærende og at viden opbygges af det tænkende subjekt i en aktiv tilegnelsesproces. Kognitionens funktion er adaptiv og tjener til at organisere subjektets erfarede verden, ikke til opdagelsen af en eksisterende virkelighed. Viden defineres som handlingsskemaer, begreber og tanker som dannes i en adaptions proces, hvor i nøglebegreberne er assimilation og akkommodation.
Assimilation ses som en reduktion af nye erfaringer til allerede eksisterende strukturer, som Piaget benytter begrebet skemaer om.
Et skema består af tre dele:
1. En perciperet eller genkendt situation.
2. En særlig (motorisk eller kognitiv) aktivitet knyttet til denne situation.
3. Et tilfredsstillende eller forventet resultat, det vil sige at forventningen om at aktiviteten fører til et bestemt resultat også svarer til det der sker.
Hvis resultatet ikke svarer til forventningen (skuffelse eller overraskelse) vil der optræde en forstyrrelse, der er derefter tale om en læreproces eller en akkommodationsproces. Akkommodationsprocessen giver den lærende et mere differentieret aktivitetsskema og der opstår efterhånden flere skemaer der bliver mere og mere komplekse. Akkommodationsprocessen tilstræber en ligevægt eller ekvilibrium, der defineres som den tilstand individet befinder sig i når det er i stad til at opveje de forstyrrelser, som det udsættes for igennem egen aktivitet.(n.7)
Orbitale skader:
Ved disse skader optræder de kropslige fornemmelser i forbindelse med bestemte situationer ikke pr. automatik, d. v. s. at det er tvivlsomt om en bestemt kognitiv eller motorisk aktivitet knyttet til en situation vil genkaldes og om dette vil medføre en bestemt forventning, da forestillingen om et resultat vil oftest være kortsigtet, her og nu præget, og den kropslige markør knyttet til en situation eller aktivitet vil udeblive . De snarere vil opleve en række forstyrrelser uden at kunne akkommodere dem til nye erfarede skemaer der pr. automatik aktiveres i bestemte situationer, men oftest handle uden hæmninger. I den forstand at det måske nok vil kunne akkommodere eller lære på et teoretisk plan, men det vil ikke reaktiveres pr. automatik i lignende situationer, og om det de akkommoderer er hensigtsmæssigt, hvis de ikke får en guidning kan være tvivlsomt, da de vil føle sig misforståede og mangle selvindsigt for at kunne se egen andel i resultatet. Dog vil de kunne intellektuelt tilegne sig en teoretisk viden om tingene, der ikke nødvendigvis får dem til handle anderledes.
Laterale skader:
Ved disse skader vil den ramte ikke kunne finde på nye mere hensigtsmæssige måder at agere på og vil derfor have vanskeligt ved at gå fra forstyrrelse til akkommodation på egen hånd, ligesom det vil være vanskeligt for dem at monitorere deres egen adfærd og reflektere over denne, samt ændre strategi. Hvis de vises andre måder at agere på er det sandsynligt at de vil kunne efterligne eller gentage dette og derved kunne gentage når en situation gentages. Da de oplever deres bevidsthed som tom, vil de sandsynligvis have vanskeligt ved at have bestemte bevidste forventninger til et resultat. Assimilationen vil sandsynligvis ikke volde dem vanskeligheder at gennemføre hvis der er genkendelige ydre stimuli. Dog kan det være et problem hvis der optræder misperception eller de som følge af abstraktionssvækkelse aflæser og konkluderer på fejlopfattelser eller handler ud fra fejlagtige skøn.(n.3)
Sammenfattende overvejelser:
Overordnet kan man sige at mennesker med orbitale skader kan have og kan sandsynligvis også indlære teorier om hvad der er fornuftigt at gøre eller hvilken konsekvens dette vil have og de vil have bevaret en viden om disse emner, men de vil have yderst vanskeligt ved at ændre adfærd da det kropslige signal ikke pr. automatik vil optræde i bestemte situationer og guide dem før en aktivitet, uanset hvor ofte de oplever resultatet som forstyrrende. Ved den rette og genkendelige stimuli eller situation vil elever med laterale skader kunne gennemføre og indlære at handle eller respondere på samme nye måde, med nogle forbehold i indlærings fasen, dog vil akkommodationsprocessen og forstyrrelse volde dem vanskeligheder og kræve at de tilrettevises.
D. Sammenfatning og konklusion.
Den rent teoretiske fremstilling af skader har den fordel at den giver et meget tydeligt billede af skaderne, der desværre også er, hvad jeg frygtede, et billede af nogle skader med nogle store funktionsnedsættelser, også selvom jeg betragter de orbitale og de laterale hver for sig, da deres virkninger er vidtrækkende for den ramtes funktionsniveau. I arbejdet med voksne med erhvervede hjerneskader er det dog sjældent at jeg oplever at funktionsnedsættelserne er fuldstændige eller at elever har skader i begge områder, hvilket i sidste ende giver nogle mere optimistiske udsigter for at hjælpe eleverne til at få en rimelig hverdag. Funktionsnedsættelserne spiller ind på alle de personlige kvalifikations områder der spiller en rolle i revaliderings processen, selvom der er en forskel i hvor påvirkede de forskellige områder er, så er problemet omfattende. Man kan sige at problemet med funktionsnedsættelserne bliver meget synligt i sit omfang, når det sættes op i mod almen kvalifikationerne, som en beskrivelse af hvad der er af områder der normalt mestres i et velfungerende liv. De væsentligste områder der påvirkes er det sociale og det individuelle, groft sagt er de orbitale skader mest ødelæggende for det sociale, mens de laterale skader er mest ødelæggende for det individualistiske, men det er en forenkling. Begge områder er områder der er centrale for livskvaliteten og det kan alene betinget af funktionsnedsættelserne være vanskeligt for den ramte at opnå den af FN anbefalede uafhængighed, selvom man kan stræbe efter dette for og med den enkelte. Målsætningen eller prioriteringen i FNs overordnede vurdering kan jeg kun være enig i, men dette vil være et vanskeligt mål at nærme sig for mennesker med udprægede præfrontale skader og de vil måske være bedre tjent med et værdigt liv med hjælp eller hjælpere. Måske kan man gætte på at FN i højere grad end kognitive vanskeligheder, har taget udgangspunkt i fysiske funktionsnedsættelser for mennesker med intakte kognitive evner. I forbindelse med indlæringen af kompenserende strategier kan man sige at mennesker med orbitale skader kan have viden om og kan indlære teorier om hvad der er fornuftigt at gøre, men de vil være yderst vanskelige at adfærdsmodificere, da det kropslige signal ikke pr. automatik vil optræde i bestemte situationer og guide dem før en aktivitet, uanset hvor ofte de oplever resultatet som forstyrrende. Ved den rette og genkendelige stimuli eller situation vil elever med laterale skader kunne gennemføre og indlære at handle eller respondere på samme nye måde, med nogle forbehold for tolkningsfejl, dog vil akkommodationsprocessen og forstyrrelse volde dem vanskeligheder og kræve at de tilrettevises. Det ser rent teoretisk ud som om de mennesker med orbitale skader vil være vanskelige at adfærdsmodificere eller indlære nye strategier de kan anvende, men at de teoretisk kan tilegne sig viden, mens mennesker med laterale skader vil kunne dels adfærdsmodificeres ved bestemte stimuli og kunne ny indlære adfærdsmønstre i bestemte situationer ved gentagelse eller imitation. Så der er i teorien, om end begrænsede muligheder for at indlære elever med eksekutive vanskeligheder kompenserende strategier og når man tager i betragtning at teorien her kan give et mere nedslående indtryk end de variationer i skadernes omfang jeg oplever det daglige arbejde virker mindre nedslående, så kan jeg konkludere at det er om ikke let så muligt.
Litteratur liste:
Litt. 1. Kjeld Fredens;” Mennesket i hjernen - en grundbog i neuropædagogik” Systime academic, 1.udg.1.opl. Århus, 2004.
Litt. 2. Lise Ehlers;” De gådefulde frontallapper”. Munksgård, 1, udg. 1.opl. Kbh.2000.
Litt. 3. red. Olaf B. Paulson, Flemming Gjerris og Per Soelberg Sørensen: ” Klinisk Neurologi og Neurokirurgi”, Foreningen af Danske lægestuderendes forlag, 4. udg. Kbh. 2004.
Litt. 4. Manglende erkendelse, Helle T. Johansen, artikel i kognition og pædagogik, nr 34, 1999, 9.årgang.
Litt. 5. Følger efter frontalskade –hvilke undersøgelsesmetoder er velegnede?.Foredrag af Poul Burgess, referent: Luise Bruckner Wive.
Litt. 6. De Forende Nationers standardregler om lige muligheder for handicappede, den officielle danske oversættelse fra Socialministeriet, DSI-jnr. 1049.56.
Litt. 7. Elkhonon Goldberg: Hjernens dirigent - frontallapperne og den civiliserede bevidsthed”. Psykologisk forlag, 1.udg.1opl., DK 2002.
Litt. 8. Knud Illeris: ”Læring”. Roskilde Universitetsforlag, 1.udg.2opl., 1999.
Litt.9. Niels jørgen bisgaard og jens rasmussen(red.); ”Pædagogiske teorier”, Billesøe og Baltzer, Værløse 2005. 4. udg.
Noter:
1. Litt. 3, side 156-159
2. Litt. 1, side 97 og 106, litt 2, side 22, litt. 3, side 156-159.
3. Litt 1, side, 97 og 101-106, litt. 2, 45-71og 71-78, litt. 3, side 156-159, litt. 4, litt. 5. og Litt. 7 side 143-188.
4. Litt. 6, side 12.
5. Litt. 8, side 71-72.
6. Litt. 9, side 74-95.
7. Litt. 9, side 120-125.
Bilag 1
Nogle forfattere anvender betegnelsen frontallapperne som den generelle placering af eksekutive vanskeligheder og deler det derefter op i dorsolaterale og orbitale, herunder Lise Ehlers og Elkhonon Goldberg. I klinisk neurologi og neurokirurgi skrives at frontallapssymptomer er et uheldigt begreb, da det henviser til en ikke eksisterende enhed i symptomer og anvender præfrontale skader som en mere specificeret placerings og symptom angivelse. Derudover opdeler de overordnet i orbitale og laterale skades placeringer, samt henviser til lignende symptomer ved skader med andre placeringer. De inddrager gyrus cingularis med meget ekstreme og specifikke symptomer og dorsalt på medialfladen med initiativsvækkelse som det mest udbredte symptom. Kjeld Fredens taler om en tre deling der også inddrager den mediale placering, men tillægger den andre symptomer, herunder opmærksomheds forstyrrelser. Der lader ligeledes til at være en uoverensstemmelse mellem hvor hvilke funktionsnedsættelser der hører til hvor, hvorfor jeg har forsøgt at sammenskrive de gennemgående tendenser.
Figur 1.